元保2025理赔半年报:用户医疗费自费比例仅4.8%,上线“无忧助赔”化解超百例纠纷案件

  7月9日,国内领先的科技驱动型互联网保险中介平台元保发布了《2025元保理赔半年报》(以下简称《半年报》。2025 年上半年,元保在强化保障、科技赋能、服务升级三方面,交出了一份速度与温度兼备的理赔答卷。

  《半年报》数据显示:今年上半年,元保医疗险理赔用户医疗费个人自费比例仅占4.8%,万元以下理赔平均到账3.6天,最快仅需3.7分钟,产品端多款百万医疗险产品保障责任升级,赔付门槛降低、增加院外原研药报销责任。同时元保推出“无忧助赔”服务,协助用户化解纠纷案件,截至6月30日,“无忧助赔”已累计调解119例理赔纠纷,帮助用户单人平均获赔3.5万元。

  普惠进一步:让保障覆盖每一个角落

  《半年报》显示,元保用户医疗总费用商保报销46.9%,自费比例仅占4.8%,单人累计最高赔付183万元,累计最多赔付113次。这背后是元保普惠保险产品提质扩面的成效,让群众享受到长期优质医疗服务,提升保险保障获得感。


  “提质”体现在保险产品可保范围持续扩大,其中小额理赔金额提升显著。在三线及以下城市,元保医疗险万元以下理赔案件人均赔付金额提升至7750元,较2021年增长55.6%,有效缓解了基层用户的医疗负担。“扩面”则体现在元保对于特殊人群的关注,元保60岁以上老年用户防癌险平均理赔金额同比增长20.4%,达到4.97万元,此外,元保还推出面向新市民的雇主小额意外医疗险、支持带病投保的众享保·百万医疗等普惠型创新产品,致力于将更多缺乏保险服务的人群纳入高质量的保障体系之中。

  值得一提的是,在医保支付改革深化的大背景下,元保今年推动多款百万医疗险产品保障责任升级,具体措施包括降低赔付门槛,实现小病及重疾0免赔;扩大癌症特药范围,并将院外原研药、进口器械纳入理赔范围等。升级后的产品既能有效覆盖重大疾病带来的高额医疗支出,又能惠及日常小病的医疗费用,将普惠保险的价值进一步做深做实。

  科技快一步:AI助力理赔全链提速

  聚焦用户理赔体验,元保运用AI技术赋能理赔关键环节,推动理赔操作便捷化,同时实现赔付提速,不仅满足用户“赔得到”的要求,更为用户带来“赔得好”、“赔得快”的体验。


  在理赔申请环节,用户可一键发起理赔,系统自动匹配其名下所有相关保单;基于AI识别技术,用户无需预先分类整理,可直接一次性混合上传发票、病例、出院小结等各种材料,系统会自动识别材料类型并提取关键信息。《半年报》数据显示:多保单用户平均报案时长缩短55%,最快报案时长低至50秒;材料上传平均次数减少35%,元保用户刘先生一次性上传14份混杂材料,仅用33秒就完成了理赔材料提交全过程。

  用户提交理赔材料后,元保多模态大模型能够实现医疗票据、病历报告等复杂非结构化数据联合解析,提取关键理赔审核信息,帮助保司在短时间内判断用户能不能赔,以便更快地做出赔付动作。结合《半年报》理赔数据来看,元保理赔提效成果显著,元保万元以下理赔平均到账缩短至3.6天,最快仅需3.7分钟,多次赔付用户结案时效最快仅需0.9秒。

  服务多一步:上线“无忧助赔”服务

  今年,元保在理赔端持续优化服务,用纠纷化解托底,将用户难处解决在前,为用户提供全程守护。

  元保推出“无忧助赔”服务为用户提供一对一结论咨询和调解服务,解答用户困惑并帮助用户落实理赔权益。截止目前,“无忧助赔”服务累计调解119起理赔纠纷案件,助用户平均获赔3.5万元。72岁的元保用户李女士购买元保重疾险后不幸确诊肺恶性肿瘤,申请理赔却被保险公司拒赔。元保“无忧助赔”团队介入调解,推动保险公司进行理赔复核,帮助李女士成功获赔5万元。


  针对重大疾病用户,元保理赔团队提前介入医疗资源对接、费用垫付等环节,将事后补偿转化为事前援助。据《半年报》数据显示,门诊预约已覆盖全国超3000家公立医院副主任医师及以上级别专家团队;住院押金垫付最快1.2小时到账,单人累计垫付最高达21万元。

  元保发布《2025元保理赔半年报》的背后,是科技对效率的重塑,是普惠对公平的作答。元保的每一次理赔服务,都在践行“用科技守护健康美好生活”的初心,未来,这份守护将继续向下扎根、向上生长。

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上一篇2025-07-09

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