财经5月26日讯（记者 郭伟莹） 继前期在团险理赔AI实现突破后，近日，暖哇科技代号“罗布泊”的理赔AI，在某大型保险公司实现个险理赔智能体上线，开启了个险理赔AI审核直通模式。AI独立完成审核，免人工复核。其中，在门诊险等业务场景，理赔AI审核直通率已达70%，准确率稳定在98%以上，优于人工水平。

　　这一成果标志着，AI从之前的理赔审核辅助角色，正式迈入“可以独立主导理赔审核全流程”的新阶段，同时也改变了传统理赔业务过分依赖人力的经营模式。

图片来源：暖哇科技

　　一、业务量爆发倒逼技术升级，AI成破局关键

　　数据显示，2024年以来，该大型保险公司的理赔案件量呈“爆发式”增长，相关健康险理赔案件的月均处理量激增数倍，年处理量突破百万件。

　　在传统自动化模式下，行业最佳水准，能解决接近30%的简单案件，系统自动化结案。但70%案件仍需要大量人工参与处理。此时，案件数的快速增长，很快暴露了人力瓶颈问题，成本倍增，理赔时效延长、客户投诉量上升。

　　在此背景下，暖哇科技的理赔AI解决方案，成为提升运营效率、优化运营成本的破局关键。

　　二、AI审核实现“独立作业”，理赔直通率达70%

　　2025年5月，基于“罗布泊”的个险理赔智能体，在该保险公司正式上线生产，覆盖多个健康险理赔业务类型，整体理赔直通率大幅提升到70%。同时项目数据显示，理赔AI审核的准确率持续稳定在98%以上，达到全流程理赔AI审核直通的业务验收标准。

　　运营数据显示，该保险公司理赔承接力大幅提升，实现了不增加人力情况下处理更大规模理赔案件的目标，整体时效和客户体验显著提升。

　　暖哇科技自主研发的理赔领域大模型“罗布泊”，在2024年底便展现出强大的自动化审核能力。在本次项目中，“罗布泊”也完成了第三次迭代优化，进一步提升了审核准确率与稳定性。

　　针对大模型常见的“幻觉”问题，暖哇科技摒弃了大模型全或无的应用模式，结合业务实际，在多智能体架构下，精准限定大模型的应用边界、让AI聚焦于需要推理的专业任务，通过扩展业务案例和保险专识训练，确保更准确的业务精度和稳定性，同时也首次实现了“理赔AI主导审核全流程，无需人工复核兜底”的业务突破。

　　此次合作，成功验证了AI在保险理赔领域的巨大价值。传统理赔运营模式严重依赖人力，未来AI技术将成为企业的核心竞争力和标配能力。暖哇科技正通过AI技术重构理赔经营模式，带动行业从人力密集型向AI技术驱动型改变。暖哇科技将持续推动理赔AI在保险行业落地，助力行业变革，赋能保司降本增效。