员工受伤单位反获利,雇主责任险岂能沦为“摇钱树”?

  虚构或夸大工伤事故以骗取高额赔付、用同一工伤事故向多家保险公司重复索赔……

  员工受伤单位反获利,雇主责任险岂能沦为“摇钱树”?

  阅读提示

  一段时间以来,雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。一些不法分子利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞,采用多种手段进行骗保。专家建议,应加快构建保险行业信息共享平台,实现全行业联防联控;同时提醒劳动者切忌为了蝇头小利而主动参与骗保活动。

  某起工伤事故中,劳动仲裁裁决企业应赔付受伤劳动者11.8万元,该公司却向保险公司申请理赔21.2万元——近日,江苏常州公布了一例涉雇主责任险保险**案。随着案件调查的深入,涉及全国10个省市的20个犯罪团伙被挖出,涉嫌骗取保险理赔金共4800多万元。

  一段时间以来,雇主责任险成为保险欺诈的“重灾区”。在各地侦破的相关案件中,一些不法分子与用工企业、律师、鉴定机构以及医疗机构内部人员达成合谋,利用保险公司承保审核、理赔调查等环节的漏洞,采用多种手段进行骗保,使得雇主责任险成为其“摇钱树”。能从员工工伤事故中获利,企业还会重视生产安全吗?

  骗保手段花样百出

  作为一种商业保险,雇主责任险由雇主自愿投保,能够为其分担因雇员在工作过程中遭受意外伤害或患职业病而导致的经济赔偿责任,其赔付范围通常包括医疗费用、伤残/死亡赔偿金、误工费、诉讼费用等。

  北京盈善律师事务所律师张清鑫告诉记者,这一险种设立的初衷是降低企业经营风险,同时也可与工伤保险互为补充,共同为劳动者保驾护航。

  “从理赔流程上讲,员工发生事故伤害后,企业应依法对员工进行赔偿或与员工签订赔偿协议,方能凭借相关证据向保险公司申请理赔。”中国社会科学院法学研究所研究员王天玉向记者表示,传统模式下,雇主责任险的投保必须基于劳动关系,而随着用工模式日益多元,雇主责任险的适用范围逐渐向劳务关系拓展,市场对该险种的需求也水涨船高。

  供需两旺的态势下,一些不法分子盯上了这块“肥肉”。上述常州的案件中,当事人张某在车间作业时不慎摔倒,经医院诊断为胫腓骨干骨折,随后被认定为工伤。两名保险中介人员伙同涉案企业诱骗张某签订“阴阳”工伤赔付协议,并制造虚假的高额赔付流水,使保险公司赔付金额远超企业实际赔付金额。同时,张某被要求在保险公司电话回访时,谎称已收到赔偿款项。

  在近期公安部公布的一起金融犯罪典型案例中,以犯罪嫌疑人曲某为首的犯罪团伙,为部分高风险行业务工人员重复投保雇主责任险或团体意外险。被投保人发生人身伤害事故后,该犯罪团伙引导被投保人办理伤残鉴定,伪造赔付证明材料和垫付款资金流水,同时申报保险理赔。在理赔款到账后,通过各种理由诱骗、威胁被投保人,非法占有保险赔偿金。

  “除了超额索赔、重复索赔,一些不法分子还直接虚构工伤事故,或将非工伤事故包装成工伤,伪造医疗就诊记录、司法鉴定报告、交通事故责任认定书等证明材料,以骗取保险赔偿。”张清鑫表示,近年来,针对雇主责任险的欺诈行为逐渐团伙化、专业化,手段越发隐蔽而复杂。

  骗保得逞带来诸多不良影响

  骗保行为何以频频得逞?记者采访发现,这与雇主责任险理赔环节多、链条长有关,同时也暴露出一些保险公司的风险防控机制不够健全。

  “当前,部分保险公司在核保、理赔等环节存在漏洞。”王天玉告诉记者,一方面,有的保险公司为了争夺市场份额而降低投保门槛,核查手段较为单一;另一方面,如今很多保险公司开通了线上业务,企业异地投保雇主责任险成为趋势。保险公司和投保企业不在同一地区,这给核实事故情况带来难度,增加了理赔风险。

  此外,王天玉表示,保险公司之间尚未建立有效的信息共享机制,一些不法分子便是瞅准这个空子,向多家保险公司重复投保雇主责任险,然后分别申请理赔、获取超额赔偿。

  “雇主责任险的理赔需要经过定残、定责等多个程序,对第三方机构依赖程度较深,可能涉及医疗机构、伤残鉴定机构等多个主体,也就引入了更多不可控因素,容易被不法分子操控。”张清鑫分析称。

  如果雇主责任险成为“敛财工具”,将带来一系列恶劣影响。张清鑫认为,大量骗保行为的存在扰乱了保险市场的正常秩序。对于保险公司来说,赔付率的异常升高会直接影响经营稳定性,甚至导致偿付能力不足。而为了维持经营,保险公司或将提高雇主责任险的保费费率,这等于让广大合法经营的用工企业为不法分子买单。

  常州市公安局天宁分局经侦大队副大队长梁晨阳表示,在类似案件中,发生工伤事故非但没有造成企业损失,反而使其从中获利,一定程度上诱使企业经营者漠视生产安全,严重损害劳动者利益。

  多方协力堵上规则漏洞

  2024年8月实施的《反保险欺诈工作办法》明确,要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。多位受访专家表示,推动雇主责任险回归多赢初衷,需要进一步堵上规则漏洞,也需要链条上各主体密切配合。

  “不少雇主责任险骗保案件涉案金额较大,犯罪团伙跨区域作案,影响范围甚广。对此,监管部门应加大打击和惩戒力度,斩断背后的黑灰产链条,提高违法成本,并及时公布典型案例,实现查办一案、震慑一片的效果。”张清鑫说。

  今年1月,金融监管总局相关负责人表示,将持续推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节,通过全流程、贯穿式的反欺诈工作提升核保理赔质效,切实保护消费者合法权益。

  张清鑫建议保险公司,可以根据市场需求和风险状况,优化雇主责任险的产品条款和理赔流程,还可结合不同行业特点,开发个性化、差异化的保险产品。同时,建立健全风险评估和预警机制,在对欺诈行为的识别和防范中,引入大数据、人工智能等技术手段。

  “保险公司之间亟须打破‘信息孤岛’。”王天玉认为,应加快构建保险行业信息共享平台,方便跨公司、跨地域的数据交换,从而遏制多头投保、重复索赔,实现全行业联防联控。

  此外,王天玉建议,劳动者要增强法律意识和自我保护意识,切忌为了蝇头小利而参与骗保活动。倘若真的发生工伤事故并涉及雇主责任险的理赔,要注意留存证据,不签署空白协议,如实向保险公司反映情况,避免自身成为保险**中的一环。

  本报记者 陈曦《工人日报》(2025年04月18日 05版

叶景本文内容由互联网用户自发贡献,该文观点仅代表作者本人。本站仅提供信息存储空间服务,不拥有所有权,不承担相关法律责任。如发现本站有涉嫌抄袭侵权/违法违规的内容, 请发送邮件至 support1012@126.com 举报,一经查实,本站将立刻删除。
标签: /
上一篇2025-04-18

相关推荐

  • 灰度迷你比特币信托自推出以来净流入超10亿美元

    灰度宣布旗下迷你比特币信托(BTC)2024 年净流入超过 10 亿美元。截至 12 月 17 日,该 ETF 资管规模超过 40 亿美元。 7 月份,灰度从其较旧的 BTC 和 ETH 基金中分拆出

    2025-04-18 12:03:26
    2022
  • 去年以工代赈吸纳就业总数同比增长31%

    2024年,国家发展改革委支持各地围绕农村小微型基础设施实施2726个以工代赈项目,吸纳36万名农村脱贫人口等低收入群众务工。各地围绕交通水利、农业农村、生态建设、

    2025-04-18 12:03:26
    2002
  • 2025年春风行动已举办4.1万场招聘活动

    人力资源社会保障部今天(3月13日)发布数据,截至3月5日,全国已累计举办各类招聘活动4.1万场,发布岗位3100万个;发出务工人员专车、专列、包机2.9万辆(列、架)次,输送劳

    2025-04-18 12:03:26
    2001
  • 落实增储任务、加强精益管理 中央储备粮安全保障能力增强

    增加小麦、玉米等品种收储规模,跨地区平衡、跨周期调节能力和应急保供水平进一步提升。不断加强储粮精益化管理,中央战略储备粮综合储存损耗率持续控制在1%以内。

    2025-04-18 12:03:26
    2001
  • 被动投资“大时代”来临!

    有公募人士认为,ETF大发展因素较为复杂,核心原因是曾经追捧主动权益明星基金经理的基民,大家的投资体验都不太好,进而也对主动权益的超额创造能力产生了一些质疑,因此

    2025-04-18 12:03:26
    2001
  • 证监会:权益类ETF规模突破3万亿元大关

    证监会19日发布的公告称,今年9月,证监会会同中央金融办出台了推动中长期资金入市的指导意见,着力打通社保、保险、理财等资金入市的堵点痛点,建设培育鼓励长期投资的

    2025-04-18 12:03:26
    2001
  • 宝莱特:前10个月已回购297.06万股股份 耗资2000万元

    针对产品研发和新业务布局,宝莱特还表示,2023 年,公司推出了S系列输注液 泵、电子尿量计量仪、遥测监护系统等全新系列产品,目前公司紧密推进G系列监护仪、CRRT、AED

    2025-04-18 12:03:26
    2001
  • 今年前10月新疆霍尔果斯口岸进出口货运量超3800万吨

    视频无法播放,请升级浏览器至最新版。 据霍尔果斯海关统计,霍尔果斯口岸今年前10月进出口货运量达3801.1万吨,同比增加10%。 从商品种类来看,进口商品主要为机电产品

    2025-04-18 12:03:26
    2001